Rakudoonorlus viljatusravis – ajalugu ja tänapäev

Foto: SCANPIX

Kipume arvama, et kunstlik viljastamine ja selle erinevad võimalused on viimase 50-60 aasta biomeditsiini hüppelise arengu tulemus, kirjutab Helis Iida ajakirjas Iluguru. Teekond kunstliku viljastamise tänapäeva algas aga juba 18. sajandil.

Vaatame ajalooraamatusse.

1779- tehti algust inseminatsiooniga, esimese kunstliku viljastamise protseduuriga. Edukaks osutunud inseminatsiooni eksperiment viidi läbi esialgu loomadel. Tolleaegse veendumuse kohaselt oli seemnerakk kui seeme ja naise keha kui viljakas pinnas. Selline otsene paralleel tulenes taimede arengust.

1790- leidis kajastamist esimene edukas inimesel läbiviidud inseminatsioon. See on üksteist aastat pärast eksperimenti, mis tõestas metoodika edukust loomadel. Raporteeritud inseminatsioon toimus naispatsiendi abikaasa seemnerakkudega.

1827- avastati imetaja munarakk.

1909- juba käesolevat teemat puudutav läbimurre leidis kirjeldamist eelmise sajandi alguses, kuid kajastas 25 aastat varem toimunud sündmusi. Kirjatüki autori väitel toimus 1884 esimene doonoriga inseminatsioon järgnevalt. Laste saamise probleemiga arsti poole pöördunud naisel ei leitud läbivaatuse tulemusena «lastesaamise viga», kuid kui uuriti seejärel abikaasat, selgus mehepoolne põhjus - seemnerakkude puudumine. Haigusjuhtu arutati arstitudengitega, ning keegi õppuritest pakkus hea lahenduse - grupist tuleb välja valida kõige parema väljanägemisega noormees ja kasutada tema seemnevedelikku inseminatsiooni protseduuriks naispatsiendil. Plaan tehtigi teoks ja kirjatüki kohaselt sündis selle eksperimendi järgselt esimene doonorrakkudest eostatud laps. Lisandunud «asjaoludest» informeeriti esmalt meest ja ta jäi sellega nõusse, kuid abikaasa palvel ei avaldatud protseduuri läbinud naisele «üksikasju» lapse saamisloost!

1866- tekkis mõte koguda ja säilitada külmutatult seemnevedelikku nendelt meestelt, kes võivad lahinguväljal hukkuda, kuid saaksid sel moel sigitada postuumselt seadusliku pärija. Mõtteavaldust võib lugeda esimeseks kujutluseks spermapangast.

1938– sellest aastast alates märkasid teadlased, et spermatosoidid suudavad külmutamise ja külmas säilitamise «üle elada». Kuid nende tähelepanekute tulemusena ei jõutud siiski veel spermatosoidide külmutamisjärgse viljastamisvõimeni.

1949- arendati välja meetod, mille kohaselt spermatosoidide kahjustamist külmutamisel kaitses glütserool. Aastal 1953 parandati külmutamisprotsessi tehnoloogiat, ning taas olid ameeriklased pioneerideks - seekord spermatosoidide ülimadalatel temperatuuridel säilitamise alal.

1970- avati esimene kommertsalustel toimiv spermapank.

1983- toimus esimese viljastatud doonormunaraku siirdamine, mille tulemusel raporteeriti 1984. aastal esimesest lapsest, kes sündis doonormunarakust.

Milline on viljatusravi ja rakudoonorluse olukord tänapäeval nii meil kui mujal, käisin uurimas Tallinnas asuvas Reproduktiivmeditsiini Keskuses. Minuga vestlesid BioEximi OÜ juhatuse liige Katrin Kepp ja embrüoloog Elina Haller-Mahlakas.

Milline on Eesti situatsioon tänasel päeval?

KK: Eestis on viljatusravi reguleerivaks seaduseks «Kehavälise viljastamise ja embrüokaitse seadus» ja sellega kaasnevalt ka doonorrakkude kasutamise reguleerimine viljatusravis. Selle seaduse kohaselt on doonorsugurakkude, nii seemnerakkude kui munarakkude, kasutamine Eestis lubatud. Eestis alustati kehavälise viljastamisega 1994. aastal, dr Andrei Sõritsa poolt, tookord veel Tartu Ülikooli Kliinikumi koosseisus, ja Eesti esimene «katseklaasilaps» sündis 1995. aastal. Viljatusravis hakati doonorrakke kasutama koos viljatusravi saabumisega Eestisse 90ndate teisel poolel. Oletatavalt on Eestis kogutud 200 seemnerakudoonorit ja 100 munarakudoonorit.

Sugurakudoonorlus on Eestis anonüümne, välja arvatud juhul, kui doonorrakkude loovutajaks on sugulane või tuttav. Anonüümse doonori korral on viljatusravi läbival paaril õigus teada doonori üldiseid bioloogilisi andmeid – vanus, pikkus, kehaehitus, juuste värv, silmade värv, nahavärv, veregrupp ja reesusfaktor – ning sotsiaalseid andmeid – rahvus, haridus, perekonnaseis ja laste olemasolu. Eesti seadusandluse kohaselt on sugurakudoonoril (munaraku- ja seemnerakudoonor) õigus saada rahalist hüvitist.

Doonorrakkude kasutamise näidustus on sugurakkude puudumine, kas mehel või naisel, või erinevatel meditsiinilistel põhjustel nende rakkude sedavõrd halb kvaliteet, et paaril omavahel lapsi saada ei õnnestu. Doonorseemnerakke soovivad kasutada ka naised, kellel seksuaalpartner puudub, sest Eesti seadusandlus lubab üksikul naisel kasutada lapse saamisel viljatusravi abi.

Lastetuse ravis kasutatakse nii külmutatud seemnerakke kui ka värskeid (külmutamata) munarakke. Lähitulevikus on plaanis teha võimalikuks ka külmutatud ja säilitatud munarakkude kasutamine, mis lihtsustab oluliselt doonormunarakkude kasutamist viljatusravis.

Eestis on sugurakkude doonoreid luba värvata vaid kehavälise viljastamisega tegelevatel kliinikutel. Euroopa riikides ja ka mujal maailmas levinud suured spermapangad on erinevalt Eesti süsteemist täiesti eraldiseisvad organisatsioonid. Nende kogutud seemnerakudoonorite andmebaasist saavad viljatud paarid valida sobiva seemnerakudoonori. Ka Eestis on hakatud sellist valikuvõimalust (peamiselt Euroopa spermapankadest) juba kasutama. Enamikul juhtudel toimib siiski süsteem, mille kohaselt paar saab vastaval näidustusel valida spermadoonori viljatusravi kliinikust, kuhu on viljatusravi saamiseks pöördutud.

Kuidas suhtuda sugurakkude doonorlusse?

KK ja EHM: Sugurakkude doonorlusse peaks suhtuma kui abiosutamisse, sest tegelikult kasvab doonorite vajadus aastast aastasse. Jättes kõrvale erinevad väärarvamused, võõrastuse ja kohati ka halvustava suhtumise, on see üks võimalustest sooritada heategu - loovutada viljatutele paaridele doonorrakke. Praktikas muutub järjest suuremaks paaride arv, kes on otsustanud kasutada doonorrakke ja kellele doonori kasutamine on ainus võimalus saada perelisa.

Pealegi läbivad doonorid väga range tervisekontrolli ja peavad olema viljakuse poolest tunduvalt üle keskmise, seega võib mees doonoriks saades oma viljakuse ja hea tervise üle uhkust tunda.

Kuidas peaks reageerima naine, kelle partner on otsustanud seemnerakudoonoriks hakata? Mõjutab see suhet?

KK: Arvan, et esimene naisepoolne reaktsioon on negatiivne, kas siis suuremal või vähemal määral. Kuigi ka Eestis on juba terve hulk inimesi, kes kas tuttavate või sugulaste kaudu on sellistest probleemidest väga teadlikud, ja nende suhtumine sellistesse delikaatsetesse asjadesse on tasakaalukam. Rakkude loovutamine tuleb enda jaoks läbi mõelda, lisaks eelneb sellele vestlus, kus on võimalik ka sellistest asjadest rääkida, mis võiksid kuidagi «õhku rippuma» jääda.

EHM: Kaldun arvama, et peaksin ka ise, oma partnerit selles situatsioonis ette kujutades, kõigepealt asjade üle järele mõtlema. Olles aga väga hästi kursis selles valdkonnas valitseva nukra olukorraga, siis mingeid takistusi ma ilmselt siiski ei teeks. Tugevat suhet ei tohiks see mõjutada. Mõni võtab seda võib-olla kui petmist, aga sellesse ei tohi nii suhtuda, sest tegelikult pole see petmine. Doonorist sündinud lapsed ei kuulu ka doonori ellu, seega pole nad n-ö mehe pagas.

Doonorrakud ja eetika?

KK ja EHM: Sugurakkude doonorlus on seotud paljude eetiliste ja psühholoogiliste probleemidega, nii doonori kui ka doonorsugurakkude kasutaja jaoks. Jättes ajaloost kõrvale daatumid, mis märgistasid edukaid läbimurdeid meditsiini ja teaduse tehnoloogia vallas, on doonorseemnerakkude kasutamist (mis oli esimeseks pääsukeseks kunstlikus viljastamises) viljatusravi ajaloos saatnud halvakspanu ja kohtuprotsessid. Moraal ja seadus pidid kohanema uute võimalustega meditsiinis, ja seda juba sajandeid tagasi. Doonorseemnerakkude kasutamist peeti esialgu abielu rikkumiseks naise poolt ja sündinud järglast «naise lapseks» ehk sündinuks väljaspool abielu. See tähendas kokkuvõtvalt seda, et seaduslikul abikaasal polnud doonorseemnerakkudest sündinud lapse ees mingeid kohustusi (kui tekkis sellekohane vaidlus).

Aastal 1964 legaliseeris Gruusia esimese riigina doonor inseminsatsiooni (DI) tulemusel sündinud lapse kui õigusjärgse, ja seda mõlema vanema kirjalikul nõusolekul. 1973 kinnitati Ameerikas vanemlikke õigusi reguleeriv seadus, mille kohaselt loetakse naisele arsti järelevalve all ja mõlema vanema kirjalikul nõusoleku korral teostatud DI tulemusel sündinud laps õigusjärgseks. Alles seaduste kinnitamisega tekkis juriidiliselt korrektne piir ja doonorit ei saanud pidada lapse isaks.

Keeruliste eetiliste ja juriidiliste aspektide uurimine doonorsugurakkude kasutamise ümber jätkub loomulikult ka tänapäeval. Aegade jooksul üles kerkinud küsitavused pole ka praegu kuhugi kadunud. Kaasajal on need arutelud kantud pigem asjade olemuse mõistmise, selgeksrääkimise ja patsiendi kvaliteetsema nõustamise eesmärgist. Väga otseselt öeldes - teema, kelle laps see siis ikkagi on, ei kao ka tänapäeva kõikelubavas maailmas kuhugi. Kui vererakke või organit loovutades ei kahtle keegi selles, et see on õilis tegu, siis järglasi ja põlvnemist puudutavates küsimustes on arusaam kahtlemata ürgsem, kui arvata tahaks. Õnneks siiski mitte valdavas enamikus.

Lisanduvad sellised eetilised aspektid nagu: doonorite vaba tahte mõjutamise küsimus (tasustamine); doonorlusega seotud äriline aspekt (vahendustegevus); doonorite anonüümsus versus avatud isikuandmed, pereprobleemid aastate möödudes ja lapse kasvades jne.

Sellest tulenevalt on praegusel hetkel erinevates riikides sugurakudoonorlust käsitlevates seadustes suured lõhed. Näiteks on riike, kus seemnerakudoonorlus on lubatud, kuid munarakudoonorlus keelatud, riike, kus doonorid on avatud isikuandmetega, või riike, kus on jäädud anonüümsuse juurde. Meditsiinieetikud aga arutlevad doonorluse eest hüvitise maksmise keelustamise üle, ja on riike, milles eetiliste piiride kindlustamise huvides on kehtestatud makstava hüvitise maksimaalne piir.

Missuguse võimaluse annavad doonorrakud lastetule paarile?

KK ja EHM: Esmalt annab see paarile võimaluse kogeda raseduse (lapseootus) ja lapse sündimisega seotud emotsionaalset kogemust. Kui kaks inimest on otsustanud sellise võimaluse kasuks, on see kahtlemata paarisuhtes olulisim komponent ühtekuuluvustunde tugevdamiseks ja perekonnaks saamisel selle parimas tähenduses.

Teisalt annab see võimaluse otsustada - kas lapsendamine või doonorrakud. Enne 90ndaid oli ainsaks võimaluseks lapsendamine, ja sellisel juhul lisandub lapsevanemaks saamise rõõmule loomulikult ka tugev emotsioon tehtud heateost.

Igatahes on praeguses Eestis, nagu ka mujal maailmas, võimalus enda jaoks selgeks mõelda, mis on just meie võimalused ja valikud.

On kõnekas fakt, et kehavälise viljastamise ehk IVF-i (In Vitro Fertilization) abil on maailmas sündinud viis miljonit last ning Eestis sünnib aastas rohkem kui 600 last. Sealhulgas doonorrakke (seemnerakke või munarakke) vajab kuni 10 protsenti lastetutest paaridest (Eestis on ligikaudu 25 000 viljatut paari) ning abi vajavate paaride arv suureneb aastatega.

Kes sobib doonoriks? Millised on doonorile esitatavad üldised nõuded?

KK: Sugurakkude loovutajatele on kehtestatud karmid nõuded, mille kohaselt peab doonor olema füüsiliselt ja vaimselt terve. Seaduse kohaselt on seemnerakudoonori vanuseks 18-40 ja munarakudoonoril vahemikus 18-35 eluaastat. Kui aga kasutada viljatusravi vajava naise sugulase munarakke, võib naise nõusolekul olla munarakudoonor ka vanem kui 35 eluaastat. Doonoritel ei tohi olla kroonilisi haigusseisundeid (ei vaimseid ega füüsilisi), seksuaalsel teel levivaid haigusi, eriti aga selliseid tõsiseid nakkushaigusi nagu erineva tüübi hepatiidid ja immuunpuudulikkus. Kuna tegemist on pärilikkust edasi andvate rakkudega, kontrollitakse doonoriks soovija kromosoome vereanalüüsist ning lisaks kontrollitakse ka väliselt eristavaid kehadefekte, ehk siis neid mis võivad viidata pärilikele geneetilistele vigadele.

Doonoreid teil ikka jagub? Kui suur on inimeste informeeritus sugurakudoonorite vajadusest?

HI: Aeg-ajalt kuuleme, et «Tulge verd andma, hädasti vajatakse teatud veregrupi verd!», kuid vastavat üleskutset sugurakudoonoritele pole kõrvu jäänud?

KK: Vereteenistuse üleskutsed peavadki olema väga märgatavad, see on ju ilmselge, doonorveri on hoopis teise tähendusega, see on elupäästev annetus.

Meil on kahjuks märksa raskem oma üleskutset levitada, sest tegemist on delikaatse ja kohati ka inimeste jaoks võõrastava teemaga. Juba enese sisetunne ütleb, et antud üleskutse ei saa olla agressiivne ja pealetükkiv võrdselt kaubandusliku reklaamiga, ja seda eriti Eestis. Üleskutsed on alaliselt üleval kliinikute kodulehtedel, aga seda külastavad enamasti just doonorrakkude vajajad. Kui küsime nõusolekut, saame oma üleskutse lisada asutuste ja organisatsioonide infostendidele, kus võiks liikuda meie sihtgrupp. Tänapäeval on tänuväärseks kanaliks netivõrgustik - Facebook, teemaportaalid jne.

Nagu eelnevast selgub, on abivajajaid rohkem kui doonoreid. Kuigi on olemas arvukad sugurakkude doonorpangad, on inimestel erinevad majanduslikud võimalused ja ka etnilised eelistused. Riikides, kus on läbi viidud doonorsugurakkude kasutamisega seotud uuringuid, selgub, et paljud eelistavad samast rahvusest või vähemalt lähedasest etnilisest grupist pärinevat doonorit.

Eesti noormeeste kiituseks saab öelda, et vastus üleskutsetele on olemas, aga kõik valikukriteeriumid peavad olema täidetud. Munarakudoonorite osakaal on aga vaeslapse osas.

Kuidas munarakudoonor oma munarakud loovutab?

KK ja EHM: Munaraku loovutamine on märksa keerulisem protsess, kui seda on seemnerakkude loovutamine. Munarakkude doonorlus tekitab inimestes rohkem eetilisi kõhklusi kui seemnerakudoonorlus. Lisandub munarakudoonorluse protsessiga seonduv keerukus. Munarakudoonor läbib samasuguse ettevalmistuse nagu viljatusravil olev naispatsient. Põhimõtted on samad, kuid et saada korraga rohkem kui ühte munarakku, võetakse kasutusele hormoonravimid munasarjade stimuleerimiseks. Ettevalmistuse järgselt tuleb munarakudoonor õigel ajahetkel munarakkude kogumise protseduurile. Saadud munarakud lähevad kohe kasutusse, paralleelselt doonoriga kehavälise viljastamise tsüklis olevale doonorrakke vajavale paarile. Munarakudoonorite puhul kasutatakse ka munasarjade hormoonidega stimuleerimist põhjusel, et protseduur õnnestub vaid 30 protsendilise tõenäosusega, ja loomulikus menstruaaltsüklis küpsev üks munarakk ei saa ilmselt kuigi suurel määral doonorraku vajajat aidata. Emakasse siirdatakse tavaliselt vaid 1-2 embrüot (viljastunud munarakk), kuid tänu võimlusele rakke külmutada, saab ebaõnnestumise korral hiljem uuesti proovida. Huvilised saavad täpsemat informatsiooni kõikidelt viljatusraviga tegelevate kliinikute veebilehtedelt, ja loomulikult ei möödu ükski doonorlusega seotud protsess ilma personaalse nõustamiseta.

Mis toimub laboris? Millised on labori nõudmised doonorrakkudele?

EHM: Nagu üldised nõuded doonori tervisele, on ka laborile esitatavad nõudmised kõrged. Spermogramm ehk seemnerakkude analüüs peab olema kindlasti üle keskmise, mis tähendab, et spermatosoidide kontsentratsioon peab olema üle 20 mln/ml, sellest hulgast peab üle 50 protsendi olema hea liikumisvõimega, mida hinnatakse mikroskoobi abil vaadeldes. Väliskujult normaalseid spermatosoide peab olema vähemalt 5% protsenti või rohkem. Kui tervis on korras ja seemnevedeliku analüüsi hindeks on saadud «5», kutsutakse doonor «dooside» loovutamisele. Eelnevalt loetletud nõudmised on kehtestatud asjaolu tõttu, et doonorseemnerakud kogutakse mitmete kuude vältel ja nimetatud «doosid» säilitatakse külmutades vedellämmastikus (-200 C°). Seega peab sperma vastama ka külmutusjärgsetele tingimustele: pärast ülessulatamist peab spermide elulisus olema vähemalt 5 protsenti. Ideaalne on labori jaoks olukord, kui doonor loovutab 10-20 doosi. Sellele protsessile järgneb poole aasta pikkune karantiin, mille kestel doonorspermat kasutada ei tohi. Doonorile tehakse kordusanalüüsid ja alles siis, kui ka need analüüsid on korras, saab alustada loovutatud doonorrakkudega viljatusravi protseduuride läbiviimist.